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抗肿瘤药物清洁剂应用现状进展分析

时间：2023-05-18 19:48 所属分类：医学论文 点击次数：

　　摘要：职业性接触抗肿瘤药物会导致医务人员多种不良健康危害。尽管目前世界各国已实施控制措施以最大限度地减少医务人员与其非必要的接触，但在医院工作环境中仍有抗肿瘤药物残留，增加了医务人员职业接触抗肿瘤药物的机会。使用清洁剂被认为是能最大限度降低抗肿瘤药物残留的有效方法之一，为了解各种清洁剂对抗肿瘤药物的清洁效率，系统性地综述了国内外抗肿瘤药物清洁剂的应用进展，包括清洁剂的应用、分类、其优缺点及清洁效率，探索医院工作环境中抗肿瘤药物残留的科学、合理的清洁方法，以期改善我国医疗工作环境，降低医务人员职业接触有害物质的风险。

　　关键词：抗肿瘤药物;职业接触;健康危害;清洁剂;去污;医务人员

　　自20世纪40年代问世以来，抗肿瘤药物antineoplasticdrug，ADs)被广泛应用于肿瘤类疾病的治疗。但大多数ADs属于细胞毒剂，对癌细胞的伤害作用没有选择性，在抑制恶性肿瘤细胞生长和发展的同时，对人体正常组织也有损害。ADs的致癌性、致畸性和生殖毒性及各种不良反应相继被证实[1-2]。在医务人员工作期间工作环境中ADS残留导致皮肤等器官组织成为其主要的暴露途径[3]ADs可通过皮肤、消化道、呼吸道等途径进入人体长期在体内积累后可造成健康危害。为了消除或最大限度地减少工作场所中ADS残留，减少医务人员与ADs的非必要接触，《美国药典》第800章建议“处理危险药物的所有区域和所有可重复使用的设备和装置，必须去活、去污染和清洁[4]”，但对清洁剂的选择及其各自的浓度配制却没有明确的规定对于如何清洁受污染设备和装置的表面，没有一致的指导原则，以致各医院采取了不同的做法5]。本研究旨在综述国内外ADs清洁剂的选择应用、清洁效率及优缺点，以期为ADS的职业防护总结出指导性的意见，促进医务人员职业健康与安全。

　　1 工作场所ADS残留现状

　　国外研究发现，肿瘤科室的清洁区和工作区均存在ADs残留，且有60.9%的检测地点测出ADS残留物高于检测限值]。环磷胺和异环磷胺是临床上常用的ADs，对肺癌、恶性淋巴瘤、肉瘤和乳腺癌有一定疗效，但具有致癌、致畸和遗传损伤作用[7-8]且具有挥发性。有学者在工作场所、医疗设备、配制和存放环磷胺或异环磷胺的处置室的空气中检测出其残留物。WaltonA等]也证实了医院工作场所中环磷酷胺和依托泊昔等ADS的残留是可检测和可量化的，且在管理、处置和处理肿瘤患者排泄物时，个人防护设备的使用效果欠佳，增加了医务人员ADs的暴露风险，与陈海蒂等的研究结果一致。有报道显示，静脉输液用药配制中心的百级净化区、万级净化区和普通控制区均存在ADS残留[2-14]。还有报道证实，随着高级别净化区内ADS使用年限的增长，ADs残留有向普通控制区扩散的趋势[5]。工作场所中ADs残留增加了医务人员职业接触的机会，为了减少工作场所的ADS残留，有些医疗场所引入了封闭式输液系统和药物转移装置，但是该设备只能减轻和控制ADS泄漏和残留，不能将其完全消除lt-

　　2 ADs清洁剂应用现状

　　2.1 ADs清洁剂的功效

　　自首次发现ADs的职业危害开始大部分国家就开始陆续探索使用ADS清洁剂。美国国家职业安全与健康研究所已进行了大量研究来评估用于工作区域灭活、去污、清洁和消毒的试剂的功效以便针对性地选择ADs清洁剂提高清洁效率降低医务人员职业接触的风险。有文献明证实了清洁剂可减少AD残留并认为仅使用普通清洁剂是不适合的因为它们不能化学降解AD分子只是把ADs从工作台面转移到清洁所用的抹布上目前“有没有一种解决方案或清洁剂能够降解、灭活和清除所有ADs残留”这个问题还没有答案但越来越多的学者正开展大量的研究试图回答该问题。针对该问题.大多数研究评估了各种类型的清洁剂的表面去污功效但结果显示各类清洁剂虽可去除大部分ADs残留，但均不能完全去除其残留痕迹且大部分洁洁剂对ADS的化学作用机制尚不完全清楚.目前也没有得到研究证实，需进一步探讨。

　　2.2 ADs清洁剂的选择

　　选择ADs清洁剂时应保证该清洁剂是一种能够除去ADs残留且不产生有害物质不降低工作环境或破坏配制设备的无菌性：也不损害工作环境和设备的安全溶液=。ADs的清洁包括化学降解和物理净化或解吸两个过程.前者包括去污化合物通过降解的化学反应对靶分子发挥作用.后者是通过使用毛巾或签的物理机制进行净化。是否能有效去除ADs残留取决于残留的ADs的物理化性质和量、待清洁工作台表面的性质和面积清洁程序日常工作中的事件和工作程序的标准化=因此在选择清洁剂时应把以上因素纳入参考范围。不同的清洁剂的使用具有以下一般趋势：有机落剂清洁剂用于改善疏水性药物解吸，水溶剂用于亲水性药物解吸!1。去除ADs的残留物时需根据ADs的性质选择清洁剂.以提高其清洁效率

　　2.3 ADs清洁剂分类

　　2.3.1化剂

　　(1)次氯酸钠：据研究表示次氯酸销落液是使用最多的清洁剂，似乎也是ADs最有效的清洁剂有研究证实，含质量分数0.02%的次氯酸销水落液常用于ADs污染地板和其他表面的消毒含质量分数2%的次氯酸钠水溶液被用于清洁生物安全柜的内部;对于ADs残留去污2%的次氯酸销水落液比0.02%的次氟酸钠水溶液有效：单一的含质量分数5.25%的次氟酸钠水溶液对部分ADs的清洁效果可达100%可将部分ADs如环磷就胶麦法伦等降解为非诱变残留物“。但目前对次氟酸钠水溶液在降解ADs过程中会致突变降解物的可能性尚未排除.因其还对不锈钢具有腐蚀作用因此医疗器被械的制造商不推荐使用该类清洁剂清洁生物安全柜和隔离器等设备：此外次氟酸钠本身具有很强的刺激性.会刺激眼睛、皮肤和呼吸系统甚至导致人体中毒I=(2)其他氧化洁洁剂：过氧化氢溶液也被用作ADs清洁剂。但有研究表明其稳定性会随着时间的推移降低.其抗菌活性也随着浓度的增加面降低且对部分ADs的清洁效率远低于次氯酸=：芬领试剂由300mg的FeC和10L30%(质量分数)的H0.混合而成是一种强氧化剂其对部分ADs如紫杉醉的清洁效果很好但是该试剂不稳定.且需要加热来获得反应，导致对其的使用相当不方便列。高锰酸钾是一种强氧化剂其对依托泊昔、硫酸博来霉素、丝裂霉素C和甲氨媒岭等ADs的清洁效率可快速达到100%，对环的清洁效率也可达75.9%但是其与ADS污染物反应时间长.甚至需长达24h.该时间在临床上意义不大l=1。高钰酸钾溶液还会使工作台变成紫色、与ADs反应后会产生对人体具有致突变性的降解产物.可能会对人体带来二次职业危害这也是临床上不常使用高锰酸钾溶液作为ADs清洁剂的原因。

　　2.3.2 表面活性剂

　　表面活性剂含有一个疏水基团和一个亲水基团.可将其分为阴离子、阳离子或非离子表面活性刹.其落解亲水性和疏水性药物的能力可在化学去污方面发挥很大功能。

　　(1)季盐：季盐属于阳离子表面活性剂.可吸附带负电的细菌体聚集于细胞壁表面.不仅能抑制细菌生长还具有洗涤刹特性.可限制化学污染物的积累。有研究表明由于含氟消毒剂的不稳定性和刺激性.医务人员对使用含氯消毒剂的依从性和满意度明显低于季共类消毒剂或湿巾等制品=国外的很多报道证实了季盐对ADs的清洁效果在医院使用季盐可成功减少顺铂、氨尿喀咤、异环磷既胺、环磷既胺对表面的污染。

　　(2)洗碗液：洗碗液是一种阳离子和非离子表面活性剂的混合物，有研究证实了它对ADs残留的有效性质量分数20%的洗碗液水溶液对ADs有较好的清洁效果但清洁后仍然可观察到ADs残留：质量分数10%的洗碗液水溶液对AD的清洁能力不如0.5%的次氯酸钠水落液，但其对人体和工作台表面的安全性较高一。目前有关洗碗液对ADs残留清洁效果的研究越来越多多项研究表明此清洁剂具有很大的开发潜力.但是目前对流碗液清洁ADs的作用机制尚没有充分的研究需进步探讨。

　　(3)十二烷基硫酸钠(SDS)：是一种阴离子表面活性剂，能促进ADS的解吸并增强其落解性.其有效性已得到证实。有研究表明十二烷基硫酸钠落液对阿糖胞昔、吉西他滨、环磷胶、异环磷就、长春新碱等常见的ADs具有良好的清洁去污效果，但清洁ADS之后不锈钢表面会出现一层表面活性剂薄膜.其内部可能出现微生物污染因此有必要降低残留膜形成的风险。有学者尝试了在十烷基硫酸钠配方中添加异两醇(IPA)发现在加入异丙醇占质量分数的20%后.通过自然蒸发去除表面活性剂薄膜特别快.且没有发现混合物的有效性降低别.故该十二烷基硫酸钠混合物似乎是次氯酸钠的良好替代品，特别是在强力化学去污后.不会对材料或人员造成危害。

　　(4)其他表面活性剂：除以上常见的表面活性剂之外.还有些基于醛、胶、鱼精蛋白，双肌等的表面活性剂也被推荐用于ADS洁洁去污，但是这些产品主要是物理性落解ADs对ADs没有降解作用或仅能少量降解目前有关这些表面活性剂对ADs的清洁效率的研究不多值得进一步探索。

　　2.3.3 其他类型的ADs清洁剂

　　(1)异丙醉：异丙醉也是一种ADs清洁剂质量分数20%的异两醉与质量分数80%的十二烷基硫酸钠的混合液对ADs清洁力度较好在之前的文献中.质量分数70%的异两醉落液对不锈钢表面ADs残留的清除率(清洁后ADS的质量/清洁的ADs的质量)为79.9%由于其能够通过化学亲和力除去这些污染物其对紫杉烷的去污效果高于次额酸钠圳不过以前普报道过异两醉对隔离器塑料壁或橡胶手套的破坏作用1网.故异两醉通常用于地板以外的其他表面的AD清除。异两醉在ADs残留清洁方面的效率还有待进一步研究。

　　(2)酒精：酒是临床上最常使用的普通消毒剂.但酒精对紫杉醉和氟尿咤咤的清除率只能达到70%尤其是对有致癌性和致畸性的环磷既胶和异环磷胶的降解和清除率只能达到20%对其他AD如长春新破和甲安蝶哈的降解效果也很差.甚至基于酒精的滴毒刹对部分ADs无效。近年有研究显示它虽然有效地去除了铂和伊利替康等ADS但另一方面却大大增加了其他ADs如环磷胶和氨氧在工作场所表面的残留.该现象被反复证实所以如果在地板上使用含酒精的清洁剂.可能会暂时增加之前积累的ADs暴露水平可见酒在清洁AD时效果欠佳。

　　(3)肥皂：马赛肥皂是一种高pH值的碱性洁洁剂.对ADs有良好的清洁作用。一项来自意大利的研究也提到20世纪末意大利卫生部的国家指南ll建议清除危险药物残留时可使用高pH值的清洁剂如马赛肥皂和次氟酸钠.马赛肥皂曾被认为是清除ADs的最佳选择因为它的清除功效、低成本以及漂洗前所需的非常短的接触时间四!。但其后大量研究结果表示次氟酸是目前较佳且最常用的ADs清洁剂.例如目前意大利国家卫生研究所和意大利国家工伤事故保险协会均建议用次氟酸钠水溶液清洗工作台面和表面!

　　3 建与策略

　　3.1定期环境监测

　　环境监测是以单种或多种ADs为标记物监测空气悬浮物中、不同表面振拭样本中以及医务人员手套、衣物和口罩中药物污染浓度的一种方法II是检测医院工作环境中ADs残留的重要方法之一实施有效的、灵敏的和特殊的环境监测可以检测残留的ADs的类型、跟踪ADs污染随时间的变情况.以建立污染概况.及时选择合适的清洁剂，建立标准的清洁程序。国内外研究均表明医院ADS残留是普遍存在的-其致癌、畸、致突变和生殖毒性等性质严重威胁着医务人员的职业健康但是目前都没有提出ADs的接触限值而是采用“合理可行的最低限度”原则。如果没有环境中AD残留的定量证据，就无法证明ADs的职业性暴露值l因此最好遵循将ADs的职业接触保持在合理可达到的最低水平的原则。

　　3.2加致防护控制

　　上述多项研究已表明目前还没有任何一种清洁剂能完全去除ADs的残留痕迹故加强防护控制必不可少。工程控制如生物安全柜、静脉用药配制中心、封团式药物转移系统等的使用.可减少药物的环境污染和残留：行政管理包括教育和培训、安全处理政策和医疗监督可提高工作人员对ADS的潜在危害的知、信、行.刺激其危机感.提高个人防护意识：就个人防护用品而言.应采取的最重要的安全措施是无条件使用个人防护用品并定期更换手套、口罩和实验室防护服.即使是在刚清洁后，也要常规使用。同时.工作人员的实践能力需不断加强在使用ADs过程中规范操作流程正确佩戴个人防护用品。

　　3.3 合理使用清洁剂

　　若想将ADs的环境污染水平降至最低就必须在清洁剂的选择上下功夫.其关键要素包括：首先要选择合适的ADs清洁剂要考所使用的ADs清洁剂与擦拭物配合使用能进一步减少ADs残留：其次.单一的试剂无法去除所有的污染物.故应个性化地选择清洁剂：在一些单一清洁剂处理如环磷胺等ADs的效果不佳时，可将多种清洁剂混合使用：最后.所选择的清洁剂应该具有安全性、有效性、无菌性和无损性，要对人体健康友好、对AD残留物有效和对清洁的设备无损害。要建立完善的清洁剂使用制度包括使用有效的清洁产品定期彻底清洁所有可能被污染的表面、有专用的处理和清洁设备、对卫生人员进行适当培训、定期记录清洁活动等。

　　4 结论

　　ADs清洁剂的应用是清除ADs残留的有效方法，但该方法的实施涉及ADs本身的结构和性质清洁台面和设备清洁剂本身和清洁人员等多方面因素的影响。然而国内有关ADs清洁剂的研究较为缺乏.目前国际上也没有针对各种ADS的特异性清洁剂。为保障医务工作人员的职业健康就要综合各方面防护措施提高医务人员对ADS暴露的知识水平.重视ADs残留的环境监测选择和引进合适的清洁剂，实施标准的清洁程序.以最大限度地减少ADs残留。