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非壶腹部十二指肠浅表肿瘤内镜微创治疗

时间：2023-07-10 09:51 所属分类：医学论文 点击次数：

　　摘要：近年来，随着内镜技术的不断发展，非壶腹部十二指肠浅表肿瘤(SNADET)病变的发现率逐渐增高，早期发现的SNADET较少进行远处转移，因此，诊断和治疗早期 SNADET十分重要。该文通过对中外文献的查阅，分析汇总了SNADET内镜切除技术，以期为如何改善SNADET的内镜微创治疗，提高其疗效及安全性，提高患者的生活质量，对进一步深入研究提供思路与帮助。

　　关键词：非壶腹部十二指肠浅表肿瘤;早期内镜诊断;内镜下黏膜切除术;内镜黏膜下剥离术;腹腔镜-内镜协同手术;并发症

　　非壶腹部十二指肠浅表肿瘤(SNADET)定义为不起源于Vater壶腹部、局限于黏膜或黏膜下层的散发性肿瘤，主要分为腺瘤和腺癌。SNADET的组织学分为腺瘤[分为低度不典型增生腺瘤 (LGD) 或高度不典型增生腺瘤 (HGD)]和腺癌 (SAC) (包括原位癌和侵入黏膜下层的浸润性癌)，临床对于SNADET晚期病例的治疗结果并不理想[1]。Nishiyama等(2013年)和Tsuji 等(2015年)

　　在上消化道内镜检查的患者中，约有0.3%～ 4.6%的患者患有非壶腹部十二指肠肿瘤，其中约有4.7%的十二指肠腺瘤会发展为腺癌，且癌变的风险会随着病灶直径的增大和病灶组织学分级的演变而增加。近期的研究结果指出，SNADET的术前活组织检查(活检)因其准确性差且可能会导致意外纤维化的发生而不适用于十二指肠病变患者的检测[2]。而组织学分级对于临床治疗方法的制定有着较为重要的意义。对于十二指肠腺瘤低级别瘤变(LGA)的患者可进行定期的随访观察，而对于高级别瘤变(HGA)无转移的患者需要选择内镜下切除术进行治疗，主要包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜剥离术(ESD)。因此，有效的诊断和及时的治疗对于SNADET患者的预后有着较为重要的意义。

　　一、十二指肠的解剖学特点与微创手术应注意问题

　　近年来随着上消化道内镜检查的广泛应用，SNADET的临床检出率不断提高。早期发现的SNADET患者大多数未发生远处转移，因此从生活质量的角度来看，内镜下切除治疗是可行的[3]。然而，与其他胃肠道内镜微创手术相比，内镜下切除手术在SNADET患者治疗方面的运用是一项具有挑战性的技术。首先，由于十二指肠复杂的解剖学特征、狭窄的管腔和陡峭的曲率难以提供一个较为充分的视野，胃和十二指肠角导致内窥镜的操作难以保持一个较为稳定的视野;其次，黏膜下层的Brunner腺可以使十二指肠壁黏膜层及黏膜下层变硬，因此难以有效完成黏膜下注射的操作，使內镜下切除变得困难，尤其是对于肉眼可见的凹陷型肿瘤。十二指肠的肌肉层非常薄弱，这增加了手术过程中发生穿孔的风险[4]。

　　胃肠道肿瘤诊断的金标准是术前内窥镜活检。然而，对于十二指肠肿瘤来说，术前活检有时是不可行的，可能会导致黏膜下纤维化的发生，且准确性较差，会增加内镜微创治疗的难度和并发症，因此有效的放大及染色胃镜检查大部分是可以代替术前内镜活检的，最近，一项新的前瞻性研究将病灶及周围正常黏膜的所有内镜图像根据结构异型程度和核形态进行分组，将使用内镜分类的内镜诊断与最终的组织病理学诊断进行比较[5]。这种新的分类(内细胞镜分类)允许在不进行活检的内细胞镜检查期间实时预测肿瘤组织病理学，内窥镜术前诊断与最终组织病理学诊断一致。内窥镜术的灵敏度和特异度分别为 87.7% 和 85.4%。相比之下，术前活检诊断的准确性、灵敏度和特异度分别为64.3%、50.9%和82.9%。与术前活检诊断相比，内窥镜术前诊断的准确性和灵敏度明显提高，并有望帮助确定针对个别 SNADET患者的适当治疗策略[6]。

　　二、内镜微创治疗方式与进展

　　目前，对于SNADET的治疗方式有多种，主要以EMR、ESD和腹腔镜-内镜协同手术(LECS)为主。

　　1. EMR

　　目前，使用圈套器的传统EMR被认为是SNADET的标准内镜治疗方法，是一种已经被证明的切除大结肠侧向扩散病变的有效且安全的手术治疗方法，然而SNADET的标准内镜治疗仍存在一些问题，切除前的活检操作通常会导致黏膜下纤维化的发生，这使得切除更加困难。Goda(2014年)报道，使用圈套器对SNADET进行EMR的整块切除率和R0切除率(在“完整切除”的基础上，水平垂直切缘为阴性)分别为79%～98%和53%～62%，整块切除率随病灶大小而变化，小于20 mm病灶的整块切除率高达80%～90%，但对于大于20 mm的病灶，整块切除率会减少到30%～40%。Akahoshi等[6]在一项长期研究结果中发现，患者术后的复发率为5%～37% ，EMR穿孔率、延迟穿孔率和延迟出血率分别为 0～2%、0～4% 和 0～15%。最近，有基于EMR技术更优化、更安全的切除方法，例如冷圈套器息肉切除术(CSP)和水下内窥镜黏膜切除术(UWEMR)。CSP治疗小病变SNADET是一种安全、有效的手术方式，具有较高的全切率和长期局部控制能力，是一种用于十二指肠小病变的简单技术，预计会在一定程度上降低穿孔或出血的风险。Okada等(2011年)和Tsuji等(2015年)报道，小于 6 mm 的小十二指肠腺瘤的R0切除率和穿孔率分别为68%和0%。2021年，欧洲胃肠内窥镜学会(ESGE)发布指南，建议对小于6 mm的病变实施CSP。UWEMR是一种独特的技术，它通过圈套器在水下切除目标病变，而无需通过黏膜下注射对组织进行处理。由于充气操作不会拉伸胃肠道的组织，因此预计在十二指肠中更容易在水中捕获高达2 cm的目标病变。Kakushima等(2014年)研究表明，UWEMR的整体切除比例明显高于传统的EMR， 手术切除时间和总手术时间明显短于传统的EMR，小于20 mm的十二指肠腺瘤的R0切除率和穿孔率分别为61%和0%。目前，使用圈套器的EMR，包括CSP和UWEMR，被认为是小型 SNADET 的一种简单且安全的技术，具有较高的全切率和长期局部控制能力。

　　2. ESD

　　ESD是治疗 SNADET最有前景的方法，可用于老年患者。与 EMR 治疗早期胃肠道癌相比，ESD主要适用于较大病变(≥20 mm)，ESD的整块切除率高于EMR(100% vs. 89%)，R0切除率高，局部复发率低，有助于对切除标本进行准确的组织学评估[7]。然而，手术难度大、穿孔出血等严重不良事件发生率高已成为主要问题[15]。目前，一些新的安全的ESD策略已经被开发出来，有望克服 ESD 程序的困难并降低不良事件的风险。Hayashi等(2015年)报道了独特的技术“口袋创建方法”(PCM)，即“袋创法”。它在 ESD 期间为我们提供了更好的范围控制。在病变的内窥镜侧做一个 2～3 cm的黏膜切口。随后对同一部分进行黏膜下剥离，以形成一个空腔(口袋)，其中有足够的空间可用于充分插入和固定内窥镜。在口袋空间中，ESD 期间的内窥镜稳定在黏膜下层，内窥镜视野允许水平接近固有肌层。使用这种方法的十二指肠 ESD可获得100% 整块切除率、7% 的穿孔率和0%的手术干预率。一种独特的方法是使用双气囊内窥镜。短型双气囊内窥镜可以保持消化道较短。因此，双气囊内窥镜的使用有效地改善了解剖学问题，例如导致内窥镜控制不佳的多余胃和十二指肠角度以及固有肌层的垂直方法。这是通过稳定内窥镜前端的控制来实现准确和安全的十二指肠ESD的有前途的方法。另一种独特的技术是水压法。在这个过程中，使用了内窥镜的水射流功能，水压有助于插入头罩的尖端，并在ESD期间提供清晰的水下视野。

　　3. LECS

　　由于十二指肠壁较薄，十二指肠肿瘤的ESD会导致较高延迟穿孔率。在大多数十二指肠ESD后穿孔的情况下，由于严重的腹膜炎需要额外的手术。一种新开发的手术，即十二指肠肿瘤LECS(D-LECS)，有助于避免内镜黏膜下剥离术后穿孔。有研究表明，对直径小于50 mm的SNADET 无法通过内镜黏膜切除术进行整块切除的患者接受了D-LECS治疗。在腹腔镜下暴露第二部分十二指肠前壁后，进行ESD。从ESD部位的浆膜侧进行腹腔镜缝合以进行加固，术后无渗漏及其他并发症出现。因此，D-LECS可以安全地执行并防止SNADET患者ESD后穿孔。可以选择D-LECS作为SNADET的治疗方法，可以通过ESD治愈[8]。LECS是一种理想的治疗方法，整块切除率高，并发症发生率低，但仅限于大手术量的中心，因为这项技术需要许多专家，包括内窥镜医师、麻醉师和外科医生，并且成本太高。

　　LECS 是作为胃黏膜下肿瘤的一种侵入性较小的外科手术而开发的，通过以最小的边缘切除病灶并保留胃的解剖功能，从而维持后续患者的生活质量[9]。LECS也适用于早期十二指肠肿瘤，以降低并发症的风险。在 SNADET的LECS中，ESD 后的黏膜缺损在腹腔镜下从管腔外缝合十二指肠壁后紧密闭合。该手术方式未报道严重的不良事件。如果发生ESD内穿孔，可以通过内窥镜和腹腔镜缝合。此外，LECS无法应对十二指肠内侧的病变，胰头实质位于后方。胰十二指肠切除术仍然是治疗具有黏膜下浸润的十二指肠癌的标准外科手术，存在淋巴结转移的风险[10]。

　　三、内镜微创治疗并发症处理

　　SNADET内镜微创治疗最常见的并发症为穿孔、出血与狭窄。目前，LECS也存在着一些术后并发症，延迟穿孔是十二指肠ESD的独特并发症。即使在没有术中穿孔的情况下成功进行 ESD后，第二日也可能出现延迟穿孔。迟发性出血是十二指肠 ESD的另一个主要并发症[11]。为了避免不良事件，一般建议术后对微创切除创面予以闭合，以保护创面免受胆汁酸或胰液造成的损害。通过比较完全闭合组和不完全闭合/未闭合组报道的 ESD 后穿孔率分别为1.7%和10.5%，報道的每组延迟出血率分别为0%和 10.5%[12]。另一项研究表明，在十二指肠 ESD 后使用止血夹进行简单的预防性闭合可降低延迟出血的风险。那些可以完全闭合患者的禁食和住院时间明显更短，血清CRP水平明显低于那些不能完全关闭的患者[5]。目前，使用止血夹闭合十二指肠ESD后的黏膜缺损被认为是预防十二指肠ESD穿孔和延迟出血的最有效对策。除了止血夹闭合创面外，超范围夹闭器被认为是用于闭合急性胃肠道穿孔和较大黏膜缺损及用于闭合 ESD 后的十二指肠黏膜缺损，闭合成功率为94.0%，延迟穿孔率为2.1%，延迟出血率为6.3%[13]。Nonaka等(2015年)报道了一种新的内窥镜方法，该方法使用聚乙醇酸(PGA)片材，PGA是一种吸收性缝合加固材料，PGA 片材已应用于肺大部切除术、胰十二指肠切除术和胃切除术。使用PGA片材和纤维蛋白胶通常用于覆盖手术区域中的开放伤口表面，能够成功地覆盖了ESD 后的整个黏膜缺损，该方法有效降低了术后出血[14]。当使用夹子进行内窥镜闭合不成功时，可以考虑此方法。使用带有纤维蛋白胶的PGA片材进行创面覆盖预计可在溃疡表面上保留至少1周[15]。

　　四、结语

　　SNADET的内镜治疗方法有很多选择性。传统的 EMR是标准方法，但其复发率高达5%～37%。 EMR 适用于广泛的病变，但它具有很高的穿孔风险。相反，ESD可以实现完全切除，无论病变大小如何，但它也伴随着高发生率的不良事件，主要不良事件是穿孔和出血。一些新的设备和方法在内的许多对策已经应用，不良事件的发生率正在逐渐降低。随着技术的进步，有必要进行前瞻性研究，进一步评估不同的内镜治疗对于SNADET的治疗效果，并进行长期的随访。

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