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徐氏儿科温潜法调治儿科疾病的经验

时间：2021-12-03 10:15 所属分类：医学论文 点击次数：

　　现整理运用徐氏儿科温潜法调治儿科疾病的经验，列举验案，以飨同道。

　　1 小儿汗病

　　颜某，男，3岁，2019年3月14日初诊。主诉：多汗2年。患儿为早产儿，平素易感，近2年经常自汗、盗汗，汗出肌肤不温，畏寒形瘦，冬日加重，胃纳一般，大便量少，每日一行，质软，小便清长，夜寐尚安。查体：神清，精神一般，面色白，口唇淡红，心、肺、腹无殊，手足心凉，舌淡红、苔白，脉细。西医诊断：多汗症。中医诊断：小儿汗病(气阳不足型)[1]。治以温潜固卫、收涩止汗，予附子麻黄根汤加减：淡附片2 g、麻黄根3 g、牡蛎9 g、浮小麦9 g、黄芪5 g、党参5 g、白术5 g、桂枝2 g、当归3 g、甘草3 g、炒谷芽5 g、炒麦芽5 g, 14剂，农本颗粒剂[(培力(南宁)药业有限公司],每日1剂，早晚餐后用30 mL开水冲服。

　　2019年3月28日二诊：患儿精神转振，汗出仍有，纳谷不馨，二便正常，舌淡红、苔白，脉细。继拟前法，辅以健脾助运。 一诊方去浮小麦、炒谷麦，加苍术5 g、陈皮3 g、煅牡蛎9 g、六神曲6 g、鸡内金5 g、山楂4 g, 14剂，用法同前。

　　2019年4月11日三诊：家长代诊，诉患儿汗出明显减少，胃纳增进，逐渐活泼，二便正常。用二诊方继续调摄2周。2周后电话随访，患儿无汗出，胃纳明显改善，夜寐安稳，体质量较初诊时增加1 kg。

　　按语 小儿汗病是小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证，为小儿常见病之一。临床比较多见的分型有肺卫不固、营卫不和、气阴两伤和湿热迫蒸4型[1]。姜教授在徐小圃名老中医学术思想的指导下，提出了小儿汗病气阳不足型，《证治准绳·杂病》云：“卫与阳一也，阳衰则卫虚，所虚之卫行阴，当瞑目之时，则更无气以固其表，故腠理开津液泄而为汗。”说明了阳虚盗汗是由于夜间阳入于阴，自身阳气虚弱而卫表不固，腠理开阖失司，无力固护阴液于内，致其外泄而成阳虚盗汗。在此理论基础上姜教授借鉴清·喻嘉言治汗理论：“卫外之阳不固而自汗，则用芪附;脾中之阳遏郁而自汗则用术附;肾中之阳浮游而自汗，则用参附。凡属阳虚自汗，不能舍三方为治。”拟温潜固卫、收涩止汗治法，以附子麻黄根汤为主方加减治疗。此方由《傅青主女科》麻黄根汤方衍化而来，方后云：“虚脱汗多，手足冷，加黑姜四分，熟附子一片。”本案中患儿形寒肢冷、面色白、小溲清长，都是运用附子的指征。

　　一诊中拟附子麻黄根汤加减，附子性雄悍、大辛大热、走而不守，能透内达外，温阳逐寒，入内温脏腑骨髓，外出暖筋骨肌肉，为君药;麻黄根温阳敛汗;党参、白术、黄芪上固卫表、中暖脾阳、下补肾阳，起到三焦同调的作用，共为臣药;桂枝通阳化气，当归以助行血，牡蛎生用敛阴潜阳，并且牡蛎可以兼制附子的燥热，相互纠偏，加浮小麦敛汗，炒谷芽、炒麦芽顾护脾胃，同为佐药;甘草调和诸药，为使药。全方运用，肺脾肾三脏兼顾，温潜固涩，补而不滞。

　　二诊时患儿汗出仍有，纳谷不馨，去浮小麦、炒谷芽，加煅牡蛎加强收敛止汗的作用，苍术、陈皮运脾健脾，山楂、六神曲、鸡内金开胃助运。三诊时患儿汗出明显减少，胃纳增进，故继续运用二诊方剂，调摄得当，效果显著。

　　2 小儿厌食症

　　丁某，男，6岁，2019年8月24日初诊。主诉：纳谷不馨半年余。患儿近半年余因屡次患呼吸道感染，纳谷不馨，家长诉进食米饭仅一二口，不喜蔬菜水果，大便干结，约2～3日一行，大便费力，小便正常，夜寐辗转、时有哭闹。患儿有反复呼吸道感染病史。查体：神清，形瘦肢凉，口唇淡红略干，舌淡、苔薄，脉细。西医诊断：消化不良，反复呼吸道感染。中医诊断：小儿厌食症(阴阳不调证)。治以温阳敛阴、益气健脾。药物组成：桂枝3 g、牡蛎9 g、炒白芍5 g、生姜3 g、大枣5 g、黄芪4 g、白术4 g、防风3 g、九香虫3 g、鸡内金5 g、六神曲5 g、山楂5 g、麦芽4 g、炒枳壳4 g、谷芽4 g、薏苡仁6 g、陈皮2 g、山药5 g、灯心草3 g、甘草2 g, 14剂，农本颗粒剂，每日1剂，早晚餐后用30 mL开水冲服。

　　2019年9月7日二诊：胃纳略增进，大便不畅，1～2日一行，便时努挣，便质干，唇周湿疹，夜寐仍欠安，舌淡红、苔中黄腻，脉细。治以温阳敛阴、益气健脾，兼以祛湿。一诊方去生姜、大枣、九香虫、鸡内金、谷芽、薏苡仁，加土茯苓6 g、蚕砂4 g、白茅根9 g、芦根9 g, 7剂，用法同前。

　　2019年9月14日三诊：患儿纳食馨悦，大便通畅，脾运已助，唇周湿疹好转，夜寐欠安，舌淡红、苔白，脉滑。再拟阴阳并调，潜阳安神。药物组成：桂枝3 g、牡蛎9 g、炒白芍5 g、甘草2 g、大枣5 g、薏苡仁9 g、龙齿9 g、益智仁9 g、茯苓5 g、炒谷芽6 g、六神曲6 g、鸡内金4 g, 14剂，用法同前。

　　2019年9月28日四诊：患儿食量增加，湿疹渐退，夜寐转安，舌淡红、苔薄，脉滑。三诊方继续调理1个月后诸症皆消。

　　按语 本案患儿初诊时形瘦，纳差，以温潜敛阴法治疗。方中桂枝通阳化气，牡蛎潜阳敛阴，共为君药;炒白芍和营，生姜、大枣升腾脾胃生发之气，黄芪、白术、防风益气固表，九香虫、鸡内金、山药、薏苡仁健脾益气开胃，神曲、山楂、谷芽、麦芽、炒枳壳消食助运，共为臣药;陈皮燥湿行气，灯心草甘淡渗湿，共为佐药;甘草调和诸药，为使药。江南地区湿气较重，二诊时患儿胃纳略增进，大便较一诊间隔时间缩短，但湿疹初起，故去大枣、生姜、鸡内金、薏苡仁、九香虫，加土茯苓清热利湿，蚕砂祛风利湿，白茅根清热解毒，芦根清热生津、助力通便。三诊时患儿纳谷馨、大便畅、湿疹渐退，诸症好转，但夜寐欠安，《黄帝内经》云：“阴阳之要，阳密乃固。” 故去玉屏风散、枳壳、山药、陈皮、灯芯草、土茯苓、蚕砂、芦根，加茯苓健脾助运，益智仁固涩健脾，龙齿镇静安神，益智仁、龙齿一温一凉，体现徐氏温清并用、潜阳固肾的治疗特点。四诊时患儿食量增加，湿疹渐退，夜寐转安，效不更方，继续用三诊治法方药维持。

　　《伤寒质难》[2]中云：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。”徐小圃先生根据小儿“肉脆、血少、气弱”的特点，“强调阳气在人体中的重要性，认为阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身的动力，在病理情况下是抗病的主力，而在儿科尤为重要”[3],此论点在桂枝龙骨牡蛎汤临床运用中立意尤为突出。脾为后天之本，脾之升清降浊、津液运化全赖阴阳，可见运脾调胃与阴阳调摄息息相关，《灵枢·营卫生会》云：“谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”本案辨证阴阳不调乃是患儿营卫失调，血液化生不足、卫外不固的表现，故临证方药灵活，拆方可见桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、牡蛎散、参苓白术散等方义，诸药合用，共同起到温通气阳、收敛调营、健脾益气的作用。

　　3 慢惊风

　　张某，女，11岁， 2020年6月20日初诊。主诉： 耸肩擤鼻5个月余。患儿5个月前因升学压力、学业紧张，出现耸肩、擤鼻、不喜交流。家长诉其与旁人接触及做作业时明显，因既往有鼻炎史，故初起外院给予抗过敏、抗感染治疗，无明显效果。现症见耸肩、擤鼻时作，伴有清嗓，纳谷不馨，喜食热饮，偶有大便稀薄，小便正常。查体：神清，精神可，面色萎黄，口唇红，咽(-),心、肺、腹无殊，舌红、苔薄，脉弦滑。西医诊断：抽动障碍。中医诊断：慢惊风(脾虚肝旺证)。治以温中潜阳、平肝祛风，予益智方加减。药物组成：桂枝5 g、茯苓5 g、赤芍5 g、白芍5 g、石菖蒲5 g、远志2 g、地龙3 g、牡蛎9 g、菊花4 g、姜半夏4 g、钩藤4 g、辛夷4 g、黄芩4 g、柴胡5 g、羌活5 g、伸筋草5 g、僵蚕5 g、郁金5 g, 14剂，农本颗粒剂，每日1剂，早晚餐后用50 mL开水冲服。

　　2020年6月27日二诊：耸肩仍有，擤鼻减少，家长诉患儿烦躁、夜惊辗转，舌淡红、苔薄白，脉细。一诊方加淮小麦5 g、大枣3 g, 14剂，用法同前。

　　2020年7月4日三诊：患儿抽动症状减少，情绪稳定，夜寐渐安，能通过调整作息来缓解心情，与同龄人交流增加，口唇淡红，面色转润，舌红、苔少，脉细。二诊方去辛夷、黄芩、羌活、伸筋草、僵蚕，大枣增至5 g, 加川芎5 g、山楂5 g、枸杞子5 g, 14剂，用法同上。药后痊愈告终。

　　按语 益智方为姜教授经验方，药物组成为桂枝5 g、茯苓5 g、赤芍5 g、白芍5 g、石菖蒲5 g、远志2 g、地龙3 g、牡蛎9 g、菊花4 g、姜半夏4 g、钩藤4 g。该方是姜教授借鉴“桂枝茯苓丸”及“孔圣枕中丹”化裁而来，主要功效为温中潜阳、平肝祛风。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》卷下，原方活血化瘀、缓消癥块，主治妇人病。姜教授将其用到了儿内科的杂病中，扩大了原方的治疗范围。徐小圃先生认为小儿慢惊风多属阴证、寒证、虚证，以温中健脾为治;气阳不足者，加用温肾潜阳法。脾主运，喜燥而恶湿，上海地处江南，空气较为潮湿，湿为阴邪，易伤脾阳，故温通脾阳、调畅气机、利湿健运是关键。本案一诊方中桂枝通阳化气，赤芍、白芍柔肝敛阴，茯苓利水健脾，4味药共奏温中健脾的作用;菊花、钩藤清热平肝;姜半夏交通阴阳;另取孔圣枕中丹原方中的石菖蒲、远志散肝舒脾、强志益智;并以地龙、牡蛎代替原方中龙骨、龟板，潜阳敛阴剔络;加辛夷、黄芩通鼻开窍;柴胡疏散风邪;羌活、伸筋草祛风湿、温筋散寒;僵蚕搜风剔络;郁金清心凉血。二诊时患儿耸肩仍有，擤鼻减少，烦躁、寐欠安，姜教授取甘麦大枣汤意，加淮小麦、大枣加强养心安神、和中缓急的功效。三诊时患儿抽动发作次数减少，病情渐趋平稳，故去辛夷、黄芩、羌活、伸筋草、僵蚕，加川芎、山楂活血，枸杞子平补，以助药力。

　　4 讨论

　　温潜法指将附子和具有潜降作用的药物如磁石、牡蛎、龙骨等同用，可以达到温肾潜阳的效果。此法宗于《伤寒论》中桂枝龙骨牡蛎汤证，本用于治疗心肾不交之失眠、遗精等症。徐氏流派奠基人徐小圃、徐仲才先生古方衍用，认为在运用附子时，若属下元虚寒者，则必配伍磁石、龙齿，以制约附子走而不守之性，使其偏于温下益阳，并指出温潜的配合方法，既能制约附子的毒副反应，又可使阳气秘藏[4]。

　　姜教授继承了徐氏儿科学术思想，将温潜法灵活运用到儿科疾病的治疗中。小儿“稚阴稚阳”的生理特点实质是气弱血少、阳气未盛、阴气未充的表现;卫属阳，营属阴，儿童气弱血少的特点某种意义上也可以理解为卫阳不固、营阴失和，故姜教授运用徐氏温潜法，除了体现其扶阳、护阳外，还强调固护卫阳、收敛营阴，扶正祛邪、阴阳互根，诚如明·张介宾在《景岳全书·新方八阵·补略》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

　　在药物配伍方面，姜教授在徐氏儿科学术思想的基础上，不拘泥于附子一味，根据望闻问切、四诊合参，用桂枝配伍龙骨，白附片配伍牡蛎，益智仁配伍磁石、龙齿等，扩大了温潜法在临床疾病中的使用范围，药物使用灵活多变。此外，在温潜的同时强调脾胃的调理，姜教授认为治小儿病调脾乃医中王道，四季脾旺不受邪，运脾健脾法应贯穿于小儿疾病治疗的始终，这也是徐氏儿科学术思想的承袭与创新之处。

　　参考文献

　　[1]国家中医药管理局.24个专业104个病种中医诊疗方案[M].北京：国家中医药管理局医政司，2012:416-419.

　　[2]王致谱.民国名医著作精华：伤寒质难[M].福州：福建科学技术出版社，2005:86-89.

　　[3]陆鸿元.徐蓉娟.徐小圃医案医论集[M].北京：中国中医药出版社，2011:226.

　　[4]徐蓉娟，葛芳芳，姜宏军.徐小圃、徐仲才“温阳九法”探析(一)[J].上海中医杂志，2012,46(4):1.